«Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КеАҚ Астана қалалық филиалының директоры Гүлжан Шайхыбековамен отандық сақтандыру жүйесіндегі реформалар мен жаңашылдықтар, медициналық қызметтің халыққа қолжетімділігі мен ӘМСҚ-ның бүгінгі таңдағы қызметіндегі өзгерістер туралы кеңірек сұхбаттасқан едік.
– Гүлжан Тұрарқызы, Мемлекет басшысы Қасым-Жомарт Тоқаев 2025 жылғы 9 қыркүйектегі халыққа Жолдауында жасанды интеллект технологиясын қолданып, медициналық қызметтердің сапасына және көлеміне мониторинг жүргізетін жаңа жүйе қалыптастыруға Үкіметке тапсырма берді. Қазіргі кезде ӘМСҚ медициналық қызметтердің сапасы мен көлеміне қалай мониторинг жүргізеді? Сіздің ойыңызша, мониторинг жүргізетін жаңа жүйе қалай қалыптасады?
– Бүгінде жасанды интеллект арқылы біз медициналық көмек көрсетудің 14 стандартын іске қостық. Сондай-ақ жасанды интеллект арқылы 350 ақаулар мен тәртіп бұзуларды анықтау алгоритмдерін жүзеге асырдық. Бұл ретте ЖИ 45 алгоритмді дербес әзірледі, олар қазір сынақтан өтуде. Бұл жұмысты әрі қарай дамыту үшін медициналық көмек стандарттары мен клиникалық хаттамаларды жаңарту және цифрландыру көзделіп отыр. Әрине, бұл жұмыстарды медициналық қауымдастықпен бірігіп жасаған жөн деп ойлаймын. Әрине, қазір ЖИ алгоритмі қолға алынып жатқан салалар бар. Бұл әртүрлі қызметтердің спецификалық ерекшеліктерін толығырақ зерттеуді талап етеді. Бүкіл әлемде медициналық қызметтер мен шығындар көлемінің, технологиялық жетістіктердің және ақпарат көлемінің өсуіне байланысты денсаулық сақтау процестерін автоматтандыру негізгі басымдыққа айналуда.
– Мемлекет басшысы биылғы Жолдауында: «Бюджет қаржысы шектеулі кезде Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры іс жүзінде бюджетті реттеуші рөлін атқарып отыр. Қор дайын өнім жеткізетін кәсіпорындарға бақылауды күшейткеннің арқасында шығынды көбейтпей ұстап отыр» дей келе МӘМС-тің тиімділігі мен өміршеңдігін атап өтті. Осы орайда Қордың жұмысы, бақылау тетіктері, реттеушілік функциясы туралы кеңірек әңгімелеп берсеңіз.
– Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры (ӘМСҚ) бүгінде Қазақстанның денсаулық сақтау жүйесіндегі маңызды қаржылық институт болып отыр. Президент атап өткендей, бюджет мүмкіндігі шектеулі жағдайда Қор шығындарды арттырмай, тиімділікті сақтап, жүйенің тұрақтылығын қамтамасыз етіп келеді. Мұны бірнеше мысалдармен түсіндіруге болады. Мысалы, Қордың негізгі қызметін алайық. ӘМСҚ – мемлекет пен азаматтар арасындағы қаржылық дәнекер. Яғни, ол азаматтар мен жұмыс берушілердің жарналарын жинап, сол қаражат есебінен халыққа көрсетілетін медициналық қызметтерді сатып алады. Бұрын бұл функциялар тікелей мемлекетке тиесілі болса, қазір Қор сатып алу және мониторинг жүйесін нарықтық принциптерге жақындатты: тиімді жұмыс істейтін емханалар мен ауруханалар көбірек тапсырыс беруді қолға алып отыр. Екінші мысал – бақылау және мониторинг тетіктері. Қор қызмет көрсетуші медициналық ұйымдарға тек қаржы бөлумен шектелмейді, сонымен қатар: көрсетілген қызметтердің сапасын тексереді; әрбір қызметтің нақты көлемі мен құнына мониторинг жүргізеді; ем-дом алушылардың шағымдарын талдайды және кері байланыс орнатады; жалған немесе негізсіз көрсетілген қызметтерді анықтап, қаржыны кері қайтарады. Мысалы, Қор ақпараттық жүйелер арқылы емханалардың нақты көрсеткіштерін (қабылданған науқастар, қойылған диагноздар, емдеу көлемі) онлайн бақылай алады. Реттеушілік функцияны Денсаулық сақтау министрлігі атқарады. Сонымен қатар, Қор іс жүзінде денсаулық сақтау саласының қаржылық реттеуіш құралдарының бірі екенін айтуымыз керек. Ол медициналық ұйымдарға Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) және Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС)шарттарын белгілейді; саладағы бәсекелестікті арттыруға ықпал етеді; қызмет сапасына қарай төлем жүйесін енгізеді. Осы арқылы бюджет шығынын көбейтпей, бірақ қызмет сапасын жақсартуға мүмкіндік береді деген мақсатымыз бар. Соның нәтижесінде тиімсіз шығындар қысқарып, медициналық қызметтердің ашықтығы артып, азаматтардың сақтандыру арқылы сапалы қызметке қол жеткізу мүмкіндігі кеңейді. Қорытындылай айтқанда, ӘМСҚ бүгінде тек қаржы бөлетін құрылым емес, ол саладағы қаржының тиімді айналымын қамтамасыз ететін, сапаны реттейтін және азаматтардың құқықтарын қорғайтын стратегиялық институт деңгейіне көтерілді.
– Үкімет отырысында Денсаулық сақтау министрі Ақмарал Әлназарова МӘМС жүйесі іске қосылғаннан кейін саланы қаржыландырудың орташа жылдық өсімінің қарқыны 2 еседен астам ұлғайып, 23.8 пайызды құрағанын мәлімдеді. Министр 2027 жылға қарай МӘМС қаражаты медицина саласының шығыстарын негізінен қаржыландыратын жиынтық көзге айналатынын айтты. Бұл қарапайым халық үшін медициналық қызметтердің қолжетімділігін арттыруға және медицина қызметкерлерінің еңбек жағдайларын жақсартуға мүмкіндік беретініне тоқталды. Айтыңызшы, қарапайым халыққа көрсетілетін медициналық қызметтердің қолжетімділігі артқанын неден көруге болады? Нақты мысалдар келтірсеңіз.
– МӘМС жүйесі іске қосылғалы халыққа медициналық қызметтің қолжетімділігі нақты артты. Біріншіден, бүгінде тұрғындардың 84 пайыздан астамы сақтандырылған және бұрын ақылы болған КТ, МРТ, стоматология, қымбат жоғары технологиялық қызметтерді тегін ала алады. Екіншіден, МӘМС-тің қаражаты көбеюіне байланысты медициналық көмек көрсетушілердің саны артып келеді (өңірлерде жаңа медициналық техника сатып алынып, ауылдық емханаларда диагностика қолжетімді болды). Олардың деңгейінің өсуі медициналық көмекті халыққа жақындата түсті. Үшіншіден, цифрландырудың нәтижесінде дәрігердің қабылдауына жазылу мен жолдама алу жеңілдеп, кезек күту уақыты қысқарды. Нәтижесінде қарапайым азамат сапалы медициналық көмекке бұрынғыдан әлдеқайда оңай қол жеткізеді. МӘМС жүйесінде халық үшін қолжетімді болған ең қарапайым мүмкіндіктерге мысал келтірейін. МӘМС жүйесінің басты артықшылығы – ай сайынғы шағын жарналар арқылы қымбат емді тегін алу мүмкіндігі. Созылмалы аурулары бар азаматтар (гипертония, диабет, демікпе және т.б.) дәрігердің тұрақты бақылауында болып, тегін тексерістен өтіп, емделеді. Ал жедел көмек қажет болған жағдайларда (инфаркт, инсульт, операция қажет болғанда) – қымбат ем мен оңалту да МӘМС есебінен тегін көрсетіледі. Яғни, ай сайын аз ғана жарна төлей отырып, адам өз денсаулығын қаржылай кепілдендіріп, керек кезде сапалы медициналық көмекке ақысыз қол жеткізеді. Яғни, қарапайым тілмен айтқанда, МӘМС-тің арқасында «ауырып қалсам, бәрі ақылы» деген қорқыныш азайды.
– Ақмарал Әлназарова МӘМС жүйесінің негізгі жетістігі – «табысты адамның осал топқа жәрдемі» қағидатының сәтті іске асырылғанын қадап айтты. Осы формуланы қарапайым тілмен түсіндіріп берсеңіз. Президенттің Жолдауында халықтың әлеуметтік жағынан осал топтарына қолдау көрсету туралы ашық айтылды. Осы бағыттағы Қордың жұмысы қалай жүргізіледі?
– «Табысты адамның осал топқа жәрдемі» қағидаты – МӘМС жүйесінің әлеуметтік өзегін көрсететін басты ұстаным. Қарапайым тілмен айтқанда, жұмыс істейтін, табысы бар азаматтар төлейтін жарналар есебінен мемлекет әлеуметтік тұрғыдан осал топтардың (зейнеткерлер, көпбалалы аналар, мүгедектер, студенттер, балалар және т.б.) медициналық сақтандыруын өз мойнына алады. Мысалы, сіз ресми жұмыс істейсіз және ай сайын табысыңыздан МӘМС жарнасын төлейсіз. Сол қаражат тек сіздің емес, сақтандыру жүйесіне қатысқан бүкіл қоғамның денсаулығына жұмсалады. Ал өз бетімен табыс таба алмайтын адамдар үшін төлемді мемлекет өзі аударады. Нәтижесінде, бәріне тең мүмкіндік беріледі – адам табысына қарамастан бірдей сападағы медициналық көмек ала алады. Бұл мәліметтер МӘМС жүйесінің әлеуметтік теңдік қағидатының нақты іске асқанын көрсетеді. 2024 жылы Астана қаласы бойынша барлығы 983 мың адам медициналық көмек алған, соның ішінде негізгі үлес – әлеуметтік осал топтарға тиесілі. Жеңілдігі бар 15 санатқа кіретін 753 мың адам (зейнеткерлер, балалар, көпбалалы аналар, студенттер және т.б.) үшін ӘМСҚ 105 млрд теңге төлеген. Бұл – жалпы соманың шамамен 76 пайызы, яғни қаражаттың басым бөлігі осал топтарға бағытталған. Жұмыс істейтін азаматтар (156 мың адам) үшін жұмыс берушілердің жарналары есебінен 19,3 млрд теңге төленген. Жеке кәсіпкерлер мен азаматтық-құқықтық келісімшартпен (ГПХ) жұмыс істейтіндер – 51 мың адам, 7 млрд теңге. Өзін-өзі сақтандырған азаматтар – 23 мың адам, 6,2 млрд теңге. Қысқаша айтқанда, бұл жүйе – қоғамдық өзара көмек моделі.
– Премьер-министр Олжас Бектенов Үкімет отырысында 2026 жылдан бастап тұрмысы төмен азаматтар жергілікті бюджеттер есебінен медициналық сақтандыру жүйесінен көмек алатынын мәлім етті. Бұл көмекті қанша адам, қалай алады және кімдер алады?
– Бұл жаңалық – әлеуметтік әділдік пен қолжетімді медициналық көмекті күшейтуге бағытталған маңызды қадам. Үкімет басшысы Олжас Бектенов айтқандай, 2026 жылдан бастап тұрмысы төмен азаматтардың МӘМС жүйесіндегі жарналары жергілікті бюджет есебінен төленеді. Бұл көмек тұрмысы нашар, яғни табысы ең төмен күнкөріс деңгейінен төмен азаматтарға бағытталады. Олардың қатарына: ресми табысы жоқ немесе табысы төмен отбасылар; уақытша жұмыссыз немесе қиын өмірлік жағдайда қалған адамдар кіреді. Мұндай азаматтар үшін МӘМС жарнасын жергілікті әкімдіктер өз бюджеті есебінен төлейді. Азаматтың мәртебесі әлеуметтік қорғау органдары арқылы анықталады, яғни, ол шынымен де тұрмысы төмен санатқа жататыны тексеріледі. Осылайша, ол адам сақтандырылған болып есептеледі және МӘМС аясындағы барлық тегін медициналық қызметтерге толық қол жеткізеді. Д және Е санаттағы адам саны 50 мың болса 25-30 мың адам медициналық көмекке жүгінеді. Тек медициналық көмекке жүгінген азаматтар үшін әкімдік жарна төлейді. Осы азаматтардың тең дәрежеде медициналық көмек алуға мүмкіндігі бар. Яғни, ешкім табысының аздығынан сапалы емнен айырылмайды – бұл «Әділетті Қазақстан» қағидатының нақты іске асуы.
– Астана қаласында МӘМС жүйесінде сақтандырылған қанша адам бар және қанша адам осы жүйеге кірмей отыр? Әр адамға ай сайын қанша жарна төленеді?
– 2025 жылғы 1 қазандағы жағдай бойынша Астана қаласының сақтандырылмаған тұрғындарының саны 240 мың адамды құрайды. Айына 4250 теңге немесе жылына 51 000 теңге төлеп, сақтандыру мәртебесін алады.
– 2026 жылдан бастап медициналық көмектің екі пакеті – Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) мен МӘМС пакеті біртіндеп бірыңғай медициналық көмек пакеті ретінде біріктірілетіні мәлім. Бұл өзгерістің тиімділігі неде?
– Өте орынды сұрақ. 2026 жылдан бастап Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) мен Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) пакеттерін біріктірудің басты мақсаты – жүйені жеңілдету және азаматтарға медициналық көмекті барынша қолжетімді ету. Мұндай біріктірудің негізгі тиімділіктері көп. Біріншіден, халық үшін түсінікті әрі ыңғайлы жүйе құрылады. Қазір екі пакет бар: бірінде – шұғыл және әлеуметтік маңызы бар көмек, екіншісінде – жоспарлы және кеңейтілген қызметтер. Көпшілік қайсысына не кіреді, қалай пайдалану керек екенін түсінбей жатады. Бірыңғай пакет енгізілсе, азамат «сақтандырылғанмын ба, жоқ па?» деп алаңдамай, барлық негізгі медициналық көмекті бір жүйе арқылы алады. Екіншіден, қаржыны тиімді бөлу. Біртұтас пакет денсаулық сақтау саласында қаржының бөлінуін оңтайландырады, яғни қайталанатын әкімшілік шығындар азаяды. Бұл – бірдей қызметтерге екі бөлек көзден қаржы жұмсамауға мүмкіндік береді. Үшіншіден, әлеуметтік теңдікті күшейту. Жаңа модель бойынша, халық табысына немесе мәртебесіне қарамастан, барлығы негізгі медициналық қызметтерге тең қолжетімділікке ие болады. Бұл, әсіресе, ауыл тұрғындары мен әлеуметтік осал топтарға тиімді. Төртіншісі, басқару мен бақылаудың жеңілдеуі.
Қазір екі пакет бойынша есеп жүргізу, мониторинг және бақылау бөлек жүйелермен іске асады. Біріктірілген жүйе бұл процесті қарапайым әрі ашық етеді. Қысқаша айтқанда, бірыңғай медициналық көмек пакеті – бұл азамат үшін «бір терезе» қағидаты бойынша жұмыс істейтін, түсінікті, тең және тиімді жүйе. Яғни, кім болса да, қай жерде тұрса да, қажетті ем-дом мен көмекке еркін қол жеткізе алады.
Сұхбаттасқан
Төлен ТІЛЕУБАЙ
